Как это сделано, как это работает, как это устроено

Самое познавательное сообщество Живого Журнала


Previous Entry Share Next Entry
Коррекция зрения по методике SMILE: как это делается
me
shilova_md wrote in kak_eto_sdelano
Существует множество методов коррекции зрения, но, как следует из названия, наименьшим вмешательством в ткани глаз от всех отличается именно ReLEx SMILE (Small Incision Lenticula Extraction).



Первый SMILE был выполнен профессором Вальтером Секундо в 2007 году и с тех пор популярность процедуры только набирает оборот. В Германии делается примерно в 85% случаев, постепенно вытесняя FemtoLASIK. Он позволяет сохранить сохраняет Боуменову мембрану и 90% нервов в ней (повреждаются только те, через которые проходит разрез для извлечения лентикулы).


Боуменова мембрана – представляет собой тонкий слой, лежащий сразу под эпителием. Она состоит из хаотично расположенных коллагеновых фибрилл. У человека Боуменова мембрана не может восстанавливаться после повреждения, поэтому после нарушения роговицы в этой части, на месте дефектов образуются рубцы, прозрачность роговицы в этих участках уменьшается. При лазерной коррекции линзы формируются глубже. Однако при любом резе через Боуменову мембрану, перерезаются нервы, которых здесь довольно много. Именно повреждения Боуменовой мембраны нарушают эпителизацию глаза, иннервацию (создают эффект сухости) и дают другие побочные эффекты. При малоинвазивном методе ReLEx SMILE рез там только один короткий (2,5 мм).

Следующая часть роговицы – строма. Именно здесь идёт основная работа. Ее ткань составляют коллагеновые нити, пропитанные гиалуроновой кислотой. При увеличении они напоминают канаты. Во время лазерной коррекции ReLEx SMILE врач вырезает в этом слое форму для линзы (лентикула) и удаляет её.



Для удаления лентикулы глаз не открывается: фемтосекундный лазер моделирует в 3D формате «линзу» прямо внутри роговицы, не повреждая её поверхность. И лишь затем к вырезанной внутри линзе сложной формы делается небольшой туннель (разрез шириной 2,0-2,5 мм в роговице), через который пинцетом достаётся эта самая линза. После операции «канаты» ложатся друг на друга, а строма схлопывается и оседает, образуя нужную форму роговицы. Каркас поддерживается как обычно – натянутой сверху Боуменовой мембраной и нижними слоями.



Схема – после процедуры ReLEx SMILE. Пунктиром показаны границы лентикулы, сплошной линией – разрез, через который она вынимается из глаза.
На лазерах 6-го поколения даёт точность коррекции от -1 до -10 диоптрии. На лазерах 5-го поколения – всего на 4% ниже. Этот метод позволяет делать коррекцию даже близоруким пациентам с астигматизмом. За компьютер, на фитнес или в поездку можно уже на следующий день.
Итак после того как пациент принял решение о необходимости коррекции, в клинике назначают комплексную диагностику, чтобы понять, нет ли каких-либо противопоказаний.
В случае SMILE «заветные» общемировые 0,5% осложнений на 6-м поколении можно снизить до 0,1-0,2% просто за счёт всесторонней диагностики.
Диагностика занимает 1,5-2 часа и проводится с исследованиями на большом количестве различных приборов, включая рад исследований с расширенным зрачком. Поэтому в дни диагностики и непосредственно, коррекции не рекомендуется садится за руль. За неделю до этого желательно снять мягкие контактные линзы (жёсткие – за 2-4 недели), так как ношение линз влияет на результаты некоторых измерений. В один день сделать диагностику и коррекцию не получится – придется дождаться сужения зрачка. Если после консультации хирурга не обнаружено противопоказаний, можно назначать операцию.
Последние несколько лет основные производители лазеров требуют покупки отдельной лицензии для каждой операции. Сменные одноразовые части (конусы, прилегающие к глазу) поставляются вместе с пакетом лицензий. На каких-то лазерах это аппаратные ключи (карты), на других – комбинация букв и цифр, которые нужно заранее вбить в интерфейс. Но для каждого типа операций и каждого отдельного глаза – отдельная лицензия.
Параметры и форма реза зависят от величины моделируются каждый раз индивидуально и зависят от глубины близорукости и астигматизма, размеров и формы роговицы, даже от величины глазной щели и носа.

Рабочий режим также зависит от предпочтений хирурга, от его навыков и мастерства — измеряется скважность и диаметр пятна для получения оптимального качества резов и оптимальных условий для извлечения лентикулы.
При этом компания Carl Zeiss лицензирует не только свое оборудование, но доктора, работающего на нем. Только после примерно 70 операций он получает право работать на ReLEx SMILE. Более того, пациент, планирующий проведение SMILE, всегда может сделать запрос у компании Zeiss, есть ли у хирурга лицензия для этого.
Операции на двух глазах делают в один день и занимает примерно 10-15 минут.

Непосредственно перед процедурой начинается местная капельная анестезия, блокирующая мигательный рефлекс. Врач ещё раз проверяет данные, загруженные в систему, и уточняет параметры работы лазера конкретно для данного пациента. После заморозки его перемещают под микроскоп фемтоустановки. Под микроскопом проводится подготовка пациента. Ему подклеивают реснички специальной плёнкой и устанавливают векорасширитель-пружинку, которая помогает держать глаз открытым. Второй глаз прикрывается стерильной салфеткой. Проверяется чувствительность роговицы прикосновением к ней специальной влажной губкой – это не должно вызывать никаких болезненных ощущений, во время полива специальным раствором иногда щекотно. Отмечается положение светового рефлекса Пуркинье. Когда глаз подготовлен, пациент перемещается под лазер. Там находится сменный одноразовый конус – стерильный интерфейс, обеспечивающий контакт между лазером и роговицей. Хирург медленно перемещает пациента в сторону конуса и перед его глазом появляется зелёный огонёчек – специальная метка, на которую смотрит пациент в течение процедуры. Вначале он нечёткий, но по мере приближения конуса становится чётче и наступает момент, когда он виден отчётливо. В то время когда клиент смотрит строго на зелёный огонёк, хирург центрирует прицел в окулярах и нажимает кнопку пневмозахвата глаза (световые датчики на панели слева информируют о величине и уровне вакуума). Если вакуум низкий – лазер просто не даст начать процедуру.
До момента готовности к работе проходит две-три секунды, затем звуковой сигнал произносит команду «Ready!» (по-нашему «Поехали!»). и лазер начинает свою работу.
Шаг 1: создание пузырька плазмы, фактически — микровзрыв.
Шаг 2: расширение ударной и тепловой волны.
Шаг 3: кавитационный пузырь (расширение плазмы).
Шаг 4: формирование параллельного среза за счёт нескольких рядом расположенных точек фокусировки лазера




Напомню, главный эффект — испарение нескольких клеток внутри слоя роговицы, а затем освобождение относительно большого количества газа, мягко раздвигающего ткани Длительность «микровзрыва» зависит от рабочей частоты фемтолазера (он потому и называется «фемто-», что импульсы фемтосекундные). Чем меньше импульс, тем меньше в итоге получается пузырь плазмы, и тем меньше будет толщина реза. Но, что ещё в разы важнее, тем меньше тепловой энергии достаётся глазу и меньше шансов получить иннервацию глаза или «эффект сухости».
Сегодня один «микровзрыв» длится не 4 наносекунды, а в 10.000 раз быстрее. Сама поверхность роговицы остаётся целой: разрезы идут прямо в толщине прозрачного слоя. Медленно расширяющееся кольцо от краёв глаза к центру — это миллионы микроимпульсов фемтолазера, которые формируют рез по верхней поверхности линзы-лентикулы внутри роговицы.
Второй круг, который расширяется от центра глаза к краям — это верхняя поверхность линзы, которая также режется внутри слоя роговицы, без прямого «пробивания» поверхности:



Когда лазер смоделировал лентикулу в роговице, пациент перестает четко видеть– мешают пузырьки газа, остается только ощущение света.



Затем хирург перемещает пациента из под лазера опять под микроскоп и работа продолжается вручную.
Первый шаг-смочить глаз:



Потом маленьким шпателем выполняется разделение сначала верхнего края линзы и окружающих тканей, а потом нижнего края линзы (на кадре ниже):



Шпатель движется малозаметными рывками — это сопротивление микроспаек, возникающих из-за дискретной структуры разреза, кое-где отдельные волокна не «разлеплены», и их нужно раздвигать. Просто так дёрнуть лентикулу за край нельзя, она может зацепиться, поэтому всегда делается полный проход шпателем по поверхности, чтобы в полость между верхним краем линзы и роговицей и нижним краем линзы и роговицей вошёл воздух.

Рука хирурга при этом лежит локтем на специальном упоре, а запястьем упирается на лоб пациента. Шпатель сконструирован так, что даже если хирурга толкнуть (несильно) или пациента отвлечь громким хлопком, то глаз не будет повреждён. Однако все подобные факторы должны строго исключаться.
Итак, линза разделена и готова для извлечения изнутри роговицы. Хирург берёт пинцет и цепляет лентикулу:



Следующая стадия — подача физраствора прямо внутрь образовавшейся полости внутри роговицы:



Как видно дальше, он вытечет через тот же разрез, через который была удалена лентикула.
Врач производит разглаживание поверхности во избежание микроскладок:



Затем — снятие фиксирующих плёнок и финал. Можно моргнуть пару раз.
Процедура длится, напомню, 26 секунд независимо от величины близорукости и астигматизма (в экспертном режиме).
По окончании процедуры лентикула и конус утилизируются, как и другие медицинские отходы.
На операцию нужно приходить без косметики и пахнущей парфюмерии. Из меню ужина накануне также исключается алкоголь.

Кроме этого особой подготовки не требуется, в медицинском центре пациент проводит, пару часов и затем самостоятельно уходит домой. Уже через час после операции глаза будут видеть вполне прилично (в среднем, 3-5 строчек по таблице). Сразу после операции пару часов пациент конечно может испытывать дискомфорт (от лёгкой рези до умеренного слезотечения), но это нормальная реакция организма на повреждение тканей глаза. Причем, после SMILE эти симптомы выражены на порядок меньше чем при FemtoLASIK или LASIK.
Уже на следующий день после такой процедуры можно гулять, ездить на велосипеде, заниматься активными видами спорта, обычно умываться.

Главное теперь, не забыть на радостях про регулярное наблюдение у врача.
Правда, после коррекции людям многих профессий (например, химикам, поварам и пр.) нужно быть аккуратнее, если они до этого носили очки. За годы ношения стёкол поверх глаз у них возникает ощущение, что можно наклоняться головой прямо над сковородой или не носить специальную защиту в лаборатории. После процедуры нужно несколько недель, чтобы привыкнуть, что масло со сковородки брызгается, а в химлаборатории нужна защита.

А вот видео реальной операции с микроскопа:



Subscribe to  kak_eto_sdelano

promo kak_eto_sdelano март 3, 2015 06:01 45
Buy for 150 tokens
За все время существования сообщества kak_eto_sdelano (с 2011 года) я перечитал более тысячи различных производственных репортажей, как с…

  • 1
Не понял. 26 сек это работа лазера?
Сколько стоит операция в Германии?
Противопоказания?

Да, это время работы лазера.
Стоимость операции в Германии (в зависимости от специалиста и клиники), в среднем от 2 500 до 3 500 Евро.
Конечно, как и у каждой медицинской процедуры у ReLEx SMILE есть свои противопоказания: возраст до 18 лет, прогрессирование миопии в течение года, воспалительные заболевания глаз (в острой фазе), кератоконус и некоторые другие.
Для их исключения проводится тщательное предоперационное обследование.

А верхняя возрастная граница? Мне до 50ти. Но один глаз -4, другой -1. Но начинаю плохо видеть вблизи - я боюсь, что операция сделат жизнь еще более сложной: потребуются капли , риск и т.д.

"Верхний" возраст определяется наличием возрастных изменений в хрусталике. Если имеется его уплотнение или помутнение, то в качестве метода коррекции можно рекомендовать замену хрусталика на мультифокальную ИОЛ, которая дает хорошее зрение и вдаль и вблизи.
Чаще всего такие процессы начинаются после 40, но кто-то и в 60 лет хрусталик может быть эластичным и прозрачным.

Мне как и всем очень бы хотель хорошо видеть и вблизи и в даль )))

с хабра перепечатка

кат, пожалуйста

В РФ уже есть такие специалисты/оборудование?

Да, данная технология доступна и в РФ, правда всего в нескольких клиниках, в том числе и "Клинике Доктора Шиловой", подробнее (в т.ч. цены на операцию и отзывы пациентов) см. тут: http://doctor-shilova.ru/korrektsiya-zreniya-po-tehnologii-smile/

Умоляю, спрячьте под кат. Я не планировала сегодня видеть как в глаз тыкают железками.

А аватарки своей не пугаетесь?

Отчего Вас вдруг это заинтересовало?

Пришел я как то на кафедру Фёдорова, зашел к зав.учебной части.
И она меня отговорила за 15 минут от этих экзерсисов.

А можно ли оперировать глаза по очереди? Сначала один, а потом через пару месяцев второй?

Теоретически - можно, но на практике оба глаза оперируется за одно посещение операционной.

Спасибо) Просто немного страшно) Вот и думаю - может, сделать на одном глазу, и посмотреть, какой результат получится?..
В раздельной операции есть какие-то минусы, или это просто не принято делать?
Спасибо еще раз за ваш ответ.

Edited at 2017-09-11 03:32 pm (UTC)

  • 1
?

Log in

No account? Create an account